Заведующему МБДОУ №32 г. Азова
С.В.Волосных
от ________________________________________________

Регистрационный №____
от «____» ____________ 20____г.

Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Проживающего по адресу:_________________________ __
_________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Телефон: _______________________________________
E-mail: _________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
Прошу зачислить моего ребенка _______________________________________________________,
Ф.И.О. полностью (последнее – при наличии)

Дата рождения ребенка ________________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия ________ номер _________, дата выдачи__________________
Адрес места жительства: _______________________________________________________________
(места пребывания, места фактического проживания с указанием индекса)

в МБДОУ №32 г. Азова в группу ___________________ направленности с 12 часовым пребыванием детей
(общеразвивающей, компенсирующей)
Дата приема на обучение: «______» _________________ 20_____ года
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка, выбираю _____________________________ язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования
и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть).
Основание: ______________________________________________________________________
(заключение ППК справка МСЭ (ИПРА при наличии)

Сроки освоения образовательной программы или части образовательной программы по договору
(продолжительность обучения по договору) ________________________________________
Режим пребывания ребенка __________________ дней, ____________________ часов
(кол-во дней в неделю)
(кол.-во часов в день)
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка: мать
_______________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
_________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:_________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: ________________________________________

отец ________________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
__________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:_______________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: _____________________________________

опекун _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка:
__________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии): ___________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:_______________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: _____________________________________
С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, с
образовательными
программами
дошкольного
образования
и
другими
документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников ознакомлен (а)
К заявлению прилагаю:
документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо
документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в
РФ;
свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства
– документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка;
документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания,
месте фактического проживания ребенка;
документ психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости);
документ, подтверждающий право заявителя на пребывание РФ (для иностранных
граждан или лиц без гражданства);
Расписку о приеме документов на руки получил(а)
«_____»______________20____г.
______________ /_________________________________/
Подпись

(расшифровка подписи)

Заявление-согласие на обработку персональных данных
Я,________________________________________, даю согласие на сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих
персональных
данных
и
персональных
данных
_____________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество полностью ребенка)

родителем (законным представителем) которого я являюсь в органы местного самоуправления, а
также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги, третьими
лицами, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном пространстве, а также
производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах,
прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6, 9 и 10
Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Подтверждаю, что, давая
такое согласие я действую по своей воле и в своем интересе. Настоящее согласие может быть
отозвано в письменной форме.
«_____»______________20____г.
______________ /_________________________________/
Подпись

(расшифровка подписи)